La Justicia Federal ordenó a una prepaga cubrir el tratamiento de adicciones de un afiliado de San Luis

Por Leonardo Kram

La Justicia Federal sentó un importante precedente con un fallo por el que rechazó la apelación que una prepaga que opera en San Luis había presentado para no costear la internación de uno de sus afiliados en una comunidad terapéutica para tratar una adicción a los estupefacientes.

La denunciante, de la ciudad de San Luis, recurrió a tribunales luego de que la compañía a la que aportó 20 años no quiso costear la internación de uno de sus familiares en una comunidad terapéutica. El paciente primero pasó por una clínica especializada en desintoxicaciones en Mendoza en marzo de 2023. Una vez que tuvo este primer tratamiento, el centro médico le recomendó traslado a una comunidad terapéutica para seguir su recuperación, ubicada en La Plata.

Sin embargo, en junio de 2023 la prepaga se negó a cubrir esta etapa. Ahí la familia acudió al patrocinio legal de Gorra, que presentó un recurso de amparo para que asumiera el 100% de los costos, que fue concedida un mes después por el Juzgado Federal de San Luis, quien toma los casos de obras sociales ya que el ente regulador es la Superintendencia de Servicios de Salud.

“El primer paso era un proceso de desintoxicación, generalmente en institutos dedicados a medicina cognitiva, de neurología, pero después en el mismo lugar, recomendaban dado el nivel de adicción que tenía, ingresar a una comunidad terapéutica. Cuando se le planteó esto a la obra social, manifestó primero que no sabía lo que era consumo problemático”, explicó el abogado Daniel Gorra, que representó a la familia en el litigio, en declaraciones a El Chorrillero.

“Después dijo que esa comunidad no estaba dentro de su cartilla y en todo caso lo que ellos ofrecían era una institución, pero que funciona solamente para desintoxicación, que no tenía nada que ver con una comunidad terapéutica, son dos cosas distintas”, agregó.

“Directamente retrasaron cualquier tipo de cobertura, entonces se decidió interponer un amparo, porque ya la familia había tomado la decisión de llevarla a la comunidad terapéutica a su familiar pero con incertidumbre de saber si le iban a cubrir o no. Con la cautelar se logró que el juez ordenara que la obra social fuera costeando los gastos de internación”, continuó.

“Es un lugar donde realizan distintos tipos de labores, que tienen psicólogos, psiquiatras, médicos que van asistiendo. Cada caso es particular y cada uno tiene su medicamento y este tipo de enfermedades no es que haya una cura, sino que depende mucho de la voluntad del paciente y también del acompañamiento que se le pueda hacer”, dijo sobre el paciente.

La empresa de medicina apeló en la Cámara Federal de Mendoza en julio de 2024. En esas semanas el paciente ya había sido dado de alta. “Cuando se judicializó, ya había comenzado a tratarse. Fue casi todo en simultáneo, pero a esta persona le dieron el alta antes de que finalizara formalmente el juicio. Los plazos de la justicia son diferentes a otros tiempos”, reflexionó.

“El juicio había que seguirlo para poder tener una sentencia favorable. Pero por mientras la obra social iba pagándolo. Cuando le dieron el alta a la persona, ya no se pagó más nada. Se le avisó a la demandada, se la puso en conocimiento, razón por la cual ya no había más necesidad de erogaciones”, aclaró.

Así finalmente llegó la sentencia de la Sala B de la Cámara Federal de Mendoza, con las firmas de los jueces Gustavo Castineira de Dios, Manuel Alberto Pizarro y Juan Ignacio Pérez Curci. Con fecha del 27 de mayo de este año rechazaron el recurso de apelación presentado por la prepaga.

En sus fundamentos, los jueces recordaron la postura de la Corte Suprema de la Nación, donde ha considerado que “el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental”.

A partir de este criterio, los tribunales inferiores han interpretado que “la circunstancia de que el tratamiento en cuestión no estuviere incluido dentro del Programa Médico Obligatorio no es un obstáculo para que la empresa demandada deba hacerse cargo de su costo pues más allá de los límites contractuales y de la autonomía de voluntad de las partes hay intereses superiores en juego que merecen y deben ser protegidos y claro está, entre ellos el derecho a la salud, con lo que el agravio en tal sentido debe ser desestimado”

Para Gorra, este es un muy buen antecedente para los usuarios de medicina prepaga con familias con adicciones. “Quienes transitan este tipo de situaciones con un familiar, con problemas de adicción, saben lo doloroso que es, porque por un lado no tenés muchos lugares a donde recurrir y porque hay una ley de salud mental que es bastante bastante liviana en cuanto a qué recursos tenés”, dijo en primer lugar.

“Pero también tenés el tema económico. Esta era una familia de clase media que pudo contratar los servicios de un abogado para iniciar un amparo pero sumado a eso que si no tenés la cobertura, es mucha plata la que tienen que tener, porque estamos hablando de una internación de casi de un año y medio, las 24 horas”, agregó.

“La obra social si quisiera, debería ir con un recurso, si bien los tiempos ya están vencidos, ante la Corte Suprema lo cual creo que es improcedente. El amparo es una creación de los jueces porque no se podía efectivizar el derecho a la salud por otros ámbitos estatales, no hay más, no tenés otro camino que ir ante un juez”, reflexionó.

“Creo que es un muy buen antecedente. Obviamente el efecto del fallo es interparte no es un efecto automático para todos los casos, pero es una herramienta jurisprudencial para que el día de mañana quien se vea en la necesidad de tener que interponer un amparo pueda citarlo”, concluyó.